عنايتي - نظام الهيئة الطبية في جازان

طلب تجديد قرار

البيانات الشخصية للمريض

الاسم الاول

الاسم الثاني

الاسم الثالث

الاسم الرابع

رقم بطاقة الاحوال

مكان السكن

رقم الجوال

جوال آخر

تاريخ الميلاد

أتعهد بصحة البيانات المرفقة وأني من سكان (جازان) وأتحمل كافة المسؤولية وما قد ينتج عنه في حال ثبوت خلاف ذلك .
ملاحظة / قسم التدقيق في الهيئة الطبية يعمل على مخاطبة الجهات المعنية .

البيانات الطبية

رقم الملف الطبي

المستشفى المحول منها

المستشفى المحول اليها

المرفقات

اثبات هوية المريض

اثبات هوية المريض الوطنية أو دفتر العائلة (jpg,png,jpeg,pdf).

برنت الموعد

برنت الموعد من المستشفى المعالج (jpg,png,jpeg,pdf).

التقرير الطبي

تقرير طبي حديث ومفصل باللغة الإنجليزية عن الحالة المرضية (jpg,png,jpeg,pdf).